First Name / Primer Nombre Middle Name / Segundo Nombre Last Name / Último Nombre Suffix / Sufijo - None -Jr.Sr.IIIIVEsq. Company / Empresa Title / Título Address / Dirección Address / Dirección Address 2 / Dirección 2 City / Ciudad State / Estado - None -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasArmed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle EastArmed Forces AmericasArmed Forces PacificCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFederate States of MicronesiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Zip/Postal Code / Código postal Country / País - None -AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension IslandAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta and MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos [Keeling] IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d’IvoireDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong Kong SAR ChinaHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacau SAR ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar [Burma]NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorth KoreaNorwayOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaSão Tomé and PríncipeTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluU.S. Outlying IslandsU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Email / Correo Electrónico Primary Phone Number / Número de Teléfono Date of Birth / Fecha de Nacimiento How did you hear about us? / ¿Cómo se enteró de nosotros? - None -Medical Professional / Profesional MédicoDiabetes Educator / Educador en DiabetesDietitian/Nutritionist / Dietético/NutricionistaPharmacist / FarmacéuticoScreening Event or Health Fair / Feria de SaludFamily or Friend / Familiar o AmigoEmployer / EmpleadorInsurance Company / Compañía de Seguro Body Mass Index (BMI) / Índice de masa corporal (IMC) Click here for a BMI chart / haga clic aquí para calcular su IMC en la tabla Height (ft, in) / Altura Weight (lbs) / Peso (en libras) Are you a women who has had a baby weighing more than 9 pounds at birth? / 1. ¿Eres mujer y has tenido un bebé que nació con más de 9 libras? Yes / Si No Do you have a parent with diabetes? / ¿Tienes un padre o madre diabética? Yes / Si No Do you have siblings with diabetes? / ¿Tienes un hermano o hermana diabética? Yes / Si No Are you younger than 65 years of age, and get little or no physical activity in a typical day? / ¿Eres menor de 65 años de edad y no haces actividad física en un día típico, o tu actividad es poca? Yes / Si No Are you between 45 and 64 years of age? / ¿Tienes entre 45 y 64 años de edad? Yes / Si No Are you older than 65 years of age? / ¿Tienes al menos 65 años de edad? Yes / Si No Find your weight on the chart. Do you weigh more than the weight listed for you height? / Busca tu altura en la tabla de IMC . ¿Pesas lo que indica la tabla de IMC para tu altura o más? Yes / Si No What is your A1C/fasting glucose? / ¿Cuál es su A1C / glucosa en plasma en ayunas?
